O nas
Nasze usługi
Recepta wystawiona online
Konsultacja medyczna
Antykoncepcja
Tabletka „Dzień po”
Tabletki na potencję
Leki przeciwcukrzycowe
Leki przeciwbólowe
FAQ
Kontakt
Zamów konsultację
Leki przeciwcukrzycowe
VitaMedica
>
Produkty
>
E-Recepta
>
Leki przeciwcukrzycowe
1. Wnioskowane leki - nazwa i dawka mg
*
2. Czy jest Pani w ciąży?
*
Tak
Nie
Nie dotyczy
3. Czy ma Pan(i) jakiekolwiek obciążenia chorobowe (np. nadciśnienie)?
*
Tak
Nie
3.1. Jakie?
*
4. Czy przechodził Pan(i) jakieś operacje?
*
Tak
Nie
4.1. Jakie?
*
5. Czy przyjmuje Pan(i) jakiekolwiek leki na stałe?
*
Tak
Nie
5.1. Jakie?
*
6. Czy lek o który Pan(i) wnioskuje był dotychczas stosowany?
*
Tak
Nie
7. Dodatkowe uwagi
Uzupełnij dane osobowe
Imię
*
Nazwisko
*
Numer pesel
*
Ulica
*
Numer domu / mieszkania
*
Kod pocztowy
*
Miejscowość
*
Adres e-mail
*
Powtórz adres e-mail
*
Numer telefonu
*
Zaznacz wszystkie
Zwiń
Akceptuję regulamin oraz politykę prywatności portalu i ich postanowienia. Podane przeze mnie informacje są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i własnej woli.
*
Oświadczam, że jestem świadoma/-y, iż po wypełnieniu formularza lekarz skontaktuje się ze mną telefonicznie lub za pomocą innych środków komunikacji na odległość, celem przeprowadzenia zdalnego badania (konsultacji).
*
Oświadczam, iż zostałam/em pouczona/-y, że zawarcie umowy dotyczącej usługi telemedycznej nie gwarantuje uzyskania uzyskania wnioskowanego przeze mnie świadczenia. Lekarz po analizie formularza oraz przeprowadzeniu badania decyduje o wystawieniu lub odmowie wystawienia e-recepty, e-skierowania lub e-zwolnienia, a także o ilości i dawkowaniu przepisanych leków.
*
Oświadczam, iż zostałam/-em poinformowana/-y, że odmowa odebrania połączenia od lekarza będzie skutkowała odmową wystawienia e-recepty bez możliwości uzyskania zwrotów środków.
*
Wyrażam zgodę na otrzymywanie od serwisu Vita Medica kodów rabatowych, materiałów promocyjnych z zakresu ochrony zdrowia w formie sms, email. Jestem świadomy/a, że w każdej chwili mogę wycofać swoją zgodę na otrzymywanie wiadomości od serwisu Vita Medica poprzez wiadomość przesłaną na adres: kontakt@vitamedica.com.pl
Podsumowanie
100,00
zł
Uwaga! na jednej recepcie mogą znajdować się maksymalnie 3 leki. Aktualna ilość wygeneruje kolejną receptę.
Dodaj
Dalej