E-recepta na Leki przeciwcukrzycowe (z refundacją) online

1. Wnioskowane leki - nazwa i dawka mg *

2. Czy jest Pani w ciąży? *

3. Czy ma Pan(i) jakiekolwiek obciążenia chorobowe (np. nadciśnienie)? *

3.1. Jakie? *

4. Czy przechodził Pan(i) jakieś operacje? *

4.1. Jakie? *

5. Czy przyjmuje Pan(i) jakiekolwiek leki na stałe? *

5.1. Jakie? *

6. Czy lek o który Pan(i) wnioskuje był dotychczas stosowany? *

7. Dodatkowe uwagi

Uzupełnij dane osobowe

Imię *

Nazwisko *

Numer pesel *

Ulica *

Numer domu / mieszkania *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Adres e-mail *

Powtórz adres e-mail *

Numer telefonu *

Zaznacz wszystkie Akceptuję regulamin oraz politykę prywatności portalu i ich postanowienia. Podane przeze mnie informacje są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i własnej woli.* Oświadczam, że jestem świadoma/-y, iż po wypełnieniu formularza lekarz skontaktuje się ze mną telefonicznie lub za pomocą innych środków komunikacji na odległość, celem przeprowadzenia zdalnego badania (konsultacji).* Oświadczam, iż zostałam/em pouczona/-y, że zawarcie umowy dotyczącej usługi telemedycznej nie gwarantuje uzyskania uzyskania wnioskowanego przeze mnie świadczenia. Lekarz po analizie formularza oraz przeprowadzeniu badania decyduje o wystawieniu lub odmowie wystawienia e-recepty, e-skierowania lub e-zwolnienia, a także o ilości i dawkowaniu przepisanych leków.* Oświadczam, iż zostałam/-em poinformowana/-y, że odmowa odebrania połączenia od lekarza będzie skutkowała odmową wystawienia e-recepty bez możliwości uzyskania zwrotów środków.* Wyrażam zgodę na otrzymywanie od serwisu Vita Medica kodów rabatowych, materiałów promocyjnych z zakresu ochrony zdrowia w formie sms, email. Jestem świadomy/a, że w każdej chwili mogę wycofać swoją zgodę na otrzymywanie wiadomości od serwisu Vita Medica poprzez wiadomość przesłaną na adres: kontakt@vitamedica.com.pl

Podsumowanie

100,00 zł Uwaga! na jednej recepcie mogą znajdować się maksymalnie 3 leki. Aktualna ilość wygeneruje kolejną receptę.