E-Zwolnienie lekarskie online - L4 przez Internet

1. Zatrudnienie *

1.1. NIP pracodawcy *

1.1. Nazwa firmy *

1.1. Nazwa placówki *

2. Podaj daty zwolnienia *

od:

do:

3. Dolegliwości oraz ważne informacje dla lekarza *

4. Załącz opcjonalną dokumentację medyczną Przeciągnij pliki tutaj lub

Uzupełnij dane osobowe

Imię *

Nazwisko *

Numer pesel *

Ulica *

Numer domu / mieszkania *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Adres e-mail *

Powtórz adres e-mail *

Numer telefonu *

Zaznacz wszystkie Akceptuję regulamin oraz politykę prywatności portalu i ich postanowienia. Podane przeze mnie informacje są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i własnej woli.* Oświadczam, że jestem świadoma/-y, iż po wypełnieniu formularza lekarz skontaktuje się ze mną telefonicznie lub za pomocą innych środków komunikacji na odległość, celem przeprowadzenia zdalnego badania (konsultacji).* Oświadczam, iż zostałam/em pouczona/-y, że zawarcie umowy dotyczącej usługi telemedycznej nie gwarantuje uzyskania uzyskania wnioskowanego przeze mnie świadczenia. Lekarz po analizie formularza oraz przeprowadzeniu badania decyduje o wystawieniu lub odmowie wystawienia e-recepty, e-skierowania lub e-zwolnienia, a także o ilości i dawkowaniu przepisanych leków.* Oświadczam, iż zostałam/-em poinformowana/-y, że odmowa odebrania połączenia od lekarza będzie skutkowała odmową wystawienia e-recepty bez możliwości uzyskania zwrotów środków.* Wyrażam zgodę na otrzymywanie od serwisu Vita Medica kodów rabatowych, materiałów promocyjnych z zakresu ochrony zdrowia w formie sms, email. Jestem świadomy/a, że w każdej chwili mogę wycofać swoją zgodę na otrzymywanie wiadomości od serwisu Vita Medica poprzez wiadomość przesłaną na adres: kontakt@vitamedica.com.pl

Podsumowanie

99,00 zł Uwaga! na jednej recepcie mogą znajdować się maksymalnie 3 leki. Aktualna ilość wygeneruje kolejną receptę.