E-Skierowanie

Numer pesel *

Numer telefonu *

Zaznacz wszystkie Zwiń Akceptuję regulamin oraz politykę prywatności portalu i ich postanowienia. Podane przeze mnie informacje są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i własnej woli.* Oświadczam, że jestem świadoma/-y, iż po wypełnieniu formularza lekarz skontaktuje się ze mną telefonicznie lub za pomocą innych środków komunikacji na odległość, celem przeprowadzenia zdalnego badania (konsultacji).* Oświadczam, iż zostałam/em pouczona/-y, że zawarcie umowy dotyczącej usługi telemedycznej nie gwarantuje uzyskania uzyskania wnioskowanego przeze mnie świadczenia. Lekarz po analizie formularza oraz przeprowadzeniu badania decyduje o wystawieniu lub odmowie wystawienia e-recepty, e-skierowania lub e-zwolnienia, a także o ilości i dawkowaniu przepisanych leków.* Oświadczam, iż zostałam/-em poinformowana/-y, że odmowa odebrania połączenia od lekarza będzie skutkowała odmową wystawienia e-recepty bez możliwości uzyskania zwrotów środków.* Wyrażam zgodę na otrzymywanie od serwisu Vita Medica kodów rabatowych, materiałów promocyjnych z zakresu ochrony zdrowia w formie sms, email. Jestem świadomy/a, że w każdej chwili mogę wycofać swoją zgodę na otrzymywanie wiadomości od serwisu Vita Medica poprzez wiadomość przesłaną na adres: kontakt@vitamedica.com.pl